+7(499)-938-42-58 Москва
8(800)-333-37-98 Горячая линия

Требования к страховым медицинским экспертам ужесточат

Экспертиза медицинских страховых случаев, медико-страховая экспертиза

Требования к страховым медицинским экспертам ужесточат

Экспертиза медицинских страховых случаев или медико-страховая экспертиза (независимая медико-страховая экспертиза) – это один из видов медицинских экспертиз, при проведении которой определяется соответствие вида и объема полученной медицинской помощи пациентом согласно страховой программы застрахованного лица (пациент). Качество медицинской помощи не рассматривается при проведении медико-страховой экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи и медицинских услуг рассматривается при проведении экспертизы качества медицинской помощи (см. подробно раздел Экспертиза качества медицинской помощи).

Учитывая, что при проведении экспертизы медицинских страховых случаев решаются вопросы медицинского характера, соответственно, данный вид независимых экспертиз проводится в рамках судебно-медицинской экспертизы и в большинстве случаев комиссионно, т.е. с привлечением врачей клинического профиля (хирурги, травматологи-ортопеды, терапевты, кардиологи, неврологи, акушеры-гинекологи, офтальмологи, стоматологи и другие).

Особенностью нашего экспертного Центра, является то, что для проведения медико-страховых экспертиз, в Центре помимо врачей судебно-медицинских экспертов имеются врачи всех клинических специальностей (хирурги, терапевты, неврологи, кардиологи, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, акушеры-гинекологи, педиатры, рентгенологи, стоматологи и др.), в отличии от других экспертных центров, где имеются только врачи судебно-медицинские эксперты!

Процессуальные виды медико-страховых экспертиз:

Также как и другие виды страховых экспертиз, процессуально, медицинская страховая экспертиза может быть:

  • досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц, либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста;
  • судебной (судебная медико-страховая экспертиза, медицинская страховая экспертиза для суда), т.е. назначается и проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта.

Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать ниже, либо в разделе Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев.

Вопросы экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать в соответствующем разделе нашего сайта – Вопросы для экспертизы медицинских страховых случаев.

Цели и задачи независимой медико-страховой экспертизы:

  • определение вида медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
  • определение объема медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
  • определение своевременности получения медицинской помощи застрахованным лицом;
  • рецензирование экспертиз медицинских страховых случаев;
  • другие виды медицинских страховых экспертиз.

Наш Центр проводит все виды страховых медицинских экспертиз!

Проводя независимую медицинскую страховую экспертизу в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы.

Для проведения экспертиз медицинских страховых случаев, в нашем Центре имеются врачи следующих клинических специальностей:

  • акушер-гинеколог
  • анестезиолог-реаниматолог
  • врач ультразвуковой диагностики
  • врач функциональной диагностики
  • гематолог
  • дерматовенеролог
  • кардиолог
  • клинический фармаколог
  • медико-социальный эксперт
  • невролог
  • нейрохирург
  • неонатолог
  • онколог
  • ортодонт
  • оториноларинголог (ЛОР-врач)
  • офтальмолог (окулист)
  • оптометрист
  • патологоанатом
  • педиатр
  • пластический хирург
  • пульмонолог
  • радиолог
  • рентгенолог
  • сексолог
  • стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
  • терапевт
  • травматолог-ортопед
  • трансфузиолог
  • уролог
  • уролог-андролог детский
  • физиотерапевт
  • фтизиатр
  • хирург
  • хирург детский
  • челюстно-лицевой хирург
  • эндокринолог

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении медицинской страховой экспертизы в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Гарантийным письмом, где мы укажем сроки исполнения и цену медицинской страховой экспертизы.

Подробно ознакомиться с условиями проведения медико-страховых экспертиз в нашем Центре, узнать стоимость судебной экспертизы, получить письменную или устную консультацию, заказать экспертизу или провести рецензию медицинской страховой экспертизы, Вы можете по телефонам:

8-916-145-00-27 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00) выходные и праздничные дни (с 12:00 до 20:00)

Источник: http://sudkrim.ru/index.php/ekspertiza-meditsinskikh-strakhovykh-sluchaev

Кто такие эксперты в страховых компаниях

Требования к страховым медицинским экспертам ужесточат

Для французских страховщиков и их клиентов вопрос экспертизы является столь же существенным, как и для коллег в других странах.

И хотя законодательство Франции не содержит никаких специальных требований к специалистам, являющимся экспертами в том или ином виде страхования, за исключением экспертов по убыткам в автомобильном страховании (они единственные должны иметь документ, удостоверяющий их право работы в этом направлении), институт страховой экспертизы развит достаточно хорошо.

Существуют в нем и характерные особенности, так, например, разделение на экспертов страхователя, защищающих его интересы при ведения дела, и экспертов страховых компаний, оказывающих помощь страховщикам при урегулировании убытков.

Как правило, к услугам экспертов прибегают, когда возможны крупные убытки, и, в некоторых случаях, вопрос о получении страхователем от компании определенной суммы для привлечения независимого эксперта при возникновении страхового случая решается еще в момент заключения договора страхования.

Эксперты – люди свободной профессии. Обычно они объединяются в небольшое бюро, состоящее из 5-6 специалистов различного профиля и двух – трех секретарей.

Любое общее явление нагляднее всего можно продемонстрировать на конкретном примере, поэтому есть смысл обратиться к опыту работы ведущей французской страховой компании UAP (ЮАП), один из основных принципов деятельности которой опирается не на содержание в штате большого числа экспертов, а на привлечение специалистов необходимой технической направленности со стороны.

Так, для урегулирования убытков, возникающих в результате повреждения застрахованных зданий, UAP обращается к помощи экспертов-архитекторов. Расследование дел, требующих оценки товаров, грузов, состояния ведения дел по отчетности ведут эксперты-бухгалтеры. Стоимость восстановления различных механизмов определяют эксперты-инженеры различного профиля.

Поскольку в компании считают, что урегулирование убытков без привлечения экспертов не создает дополнительной экономии, поскольку эксперт решает для компании целый ряд вопросов, давая по ним исчерпывающее заключение, процент привлечения экспертов в UAP несколько выше, чем в других компаниях. Обычно он колеблется в пределах 35-40%, здесь же он составляет 50%.

После поступления в компанию заявления страхователя о произошедшем убытке, эксперт, по просьбе UAP, выезжает на место и выясняет, все ли в действительности произошло так, как написано в заявлении, и помогает проверить соответствие заявления происшедшему событию.

Он проверяет использование средств предотвращения убытка в момент страхового события, которые были оговорены в договоре, соответствие застрахованного объекта или материальных ценностей той сумме, на которую был выписан страховой полис и др.

Эксперт также обязан выяснить причину, повлекшую страховое событие и обстоятельства дела.

Для компании важно знать действительные обстоятельства события и их соответствие тем обязательствам, которые зафиксированы в страховом полисе.

В том случае, если клиент компании является пострадавшим лицом, перед экспертом стоит задача выяснить, кто виновник убытка, чтобы компания могла предъявить регрессный иск.

Если владельцу полиса UAP предъявляются претензии в виновности происшедшего убытка от третьего лица, эксперт выясняет, действительно ли клиент подлежит преследованию как виновник убытка, определяет степень его вины, кроме того, эксперт обязан дать компании совет о принятии необходимых и срочных мер для того, чтобы убыток не разрастался.
Эксперт должен быть мобилен и легко доступен для страховой компании.

В его прямые обязанности входит оценка стоимости убытка, определение стоимости погибшего имущества, стоимости имущества, которое можно реализовать, и имущества, которое можно спасти.

Из перечня обязанностей видно, насколько важна эта работа, так как по ее результатам компания определяет размер суммы, которая будет выплачена пострадавшему.

В некоторых случаях для урегулирования убытка привлекается несколько экспертов той или иной специальности. Если страховое событие затронуло, например, магазин, компания направляет на место происшествия одновременно экспертов, специализирующихся на оценке строений и товаров, а также оценщика убытков от приостановления работы магазина.

Услуги эксперта стоят довольно дорого, и чтобы они не легли бесполезным бременем на страховую компанию, из огромного списка экспертов выбирается самый лучший.

Страховщику нужен такой специалист, который хорошо знает порядок своих действий и в состоянии быстро и качественно представить грамотный отчет о событии.

И хотя эксперт не работает в страховой компании, как правило, он является первым кто выступает перед страхователем от лица компании. Поэтому кроме высокого профессионализма эксперт должен обладать таким качеством, как коммуникабельность.

Для того чтобы не возникало недовольства работой эксперта со стороны страхователей, он должен подробно объяснить порядок урегулирования убытка, а также способ исчисления суммы, подлежащей к выплате. Потерпевший гораздо спокойнее воспринимает исчисленную сумму страхового возмещения, если ему дана исчерпывающая информация.

Страховая компания UAP пользуется услугами 1850 экспертов, которые проводят экспертизу по ущербам от огня, по рискам, связанным со страхованием строений, зданий и по сельскохозяйственным рискам. В год по заявкам компании проводится 115 тыс. экспертиз по этим видам страхования.

По ущербам, связанным с автомобилями, эксперты проводят в год 320 тыс. экспертиз, с обязательным привлечением, в необходимых случаях, врачей. Как уже упоминалось, у них обязательно должен быть соответствующий диплом, в котором предусмотрена градация участия эксперта в определении ущерба по простым или крупным убыткам, а также по случаям, когда причинен ущерб водителю и пассажирам.

Работа экспертов оплачивается различными способами

Ранее выплачивался гонорар в размере 1% от суммы оцененного убытка. Сейчас же компания пришла к выводу, что эта система не совсем правильна, так как, чем выше эксперт оценит убыток, тем большее он получит вознаграждение.

В настоящее время принята почасовая оплата за участие в ликвидации крупных убытков. Компания определяет эксперту срок, в который он должен уложиться при рассмотрении дела. Также применяется оплата по шкале, т.е.

фиксированная сумма за экспертизу при ликвидации того или иного убытка.

Долгое время считалось плохим тоном дискутировать с экспертами об условиях оплаты, но в последнее время излишние сложности в финансовых отношениях отпали.

Естественно, что оплата эксперта зависит от характера поручаемой ему работы и от качества ее выполнения.

Самый дорогой эксперт совсем не означает, что он же и самый хороший. Главное, чтобы компании был представлен максимум информации в хорошо составленном отчете.

По оплате услуг экспертов по автомобильным убыткам была найдена еще одна новая форма, объединившая для своего воплощения многие страховые компании Франции.

Было создано подразделение автомобильных экспертов, которые состоят на штатной работе и получают заработную плату. Сейчас в нем работает 500 человек, которые рассосредоточены по всей территории страны.

Это позволило снизить стоимость проведения экспертизы по автомобильным убыткам.

Стоимость автоэкспертизы в среднем составляет 6,15% от стоимости среднего убытка по автомобилю. Средняя стоимость экспертизы автомобильного убытка, который повлек тяжкие телесные повреждения, составляет 1,9% от средней стоимости убытка.

Нельзя сказать, что эксперт работает хорошо, если его работа не была сравнена с работой другого специалиста, поэтому в UAP ведется тщательное отслеживание работы каждого эксперта, сравниваются результаты. Это способствует развитию здоровой конкуренции.

Например, было замечено, что стоимость ремонта автомобиля в одном из региональных центров значительно ниже, чем в других.

Оказалось, что этот региональный центр переориентировался на другого эксперта, который хорошо знал современные технологии по ремонту и окраске автомобиля.

Ему удалось договориться с ремонтными мастерскими, с которыми заключены договоры на обслуживание застрахованных автомобилей, и он сумел убедить владельцев мастерских изменить сложившиеся на рынке расценки на ремонт.

Вот, кстати, наглядный пример того, как грамотный эксперт может влиять на снижение размера выплат по убыткам.

Каким образом подбираются эксперты для работы в страховой компании?

Перед инспекторами-ликвидаторами убытков, которые находятся в различных департаментах, стоит задача поиска хороших специалистов.

Они представляют кандидатуры в региональные центры и информируют о своих предложениях сектор по урегулированию убытков, где ведется досье на каждого эксперта.

Представленная кандидатура проверяется на соответствие требованиям страховой компании, и если она подходит, то необходимые сведения об эксперте вносятся в картотеку.

Эксперту дается испытательный срок – один год, по истечении которого проверяется проделанная работа и принимается решение, следует ли его оставить в списках компании. Причем, вне зависимости от срока работы в компании, работа каждого из них проверяется и изучается ежегодно.

Страховая компания UAP заинтересована в установлении отношений партнерства между компанией и экспертом, которое предусматривает взаимные обязательства друг перед другом.

Эксперт обязан представлять компании работу в определенном количестве и определенного качества.

А компания, в свою очередь, снабжать эксперта заказами в течение года для того, чтобы он смог открыть свое бюро и чтобы заинтересовать эксперта работой с компанией.

Наилучшим вариантом загрузки эксперта является снабжение бюро заказами на 30%, остальное время остается экспертам для работы с другими страховыми фирмами.

После того как принимается решение о внесении кандидата в эксперты официально в свою картотеку, ему предлагают ознакомиться и подписать основной закон – “Хартию экспертов” компании. Существует 2 варианта “Хартии”. Одна – “Хартия для экспертов по имущественным убыткам”, а другая – “Хартия для экспертов по автомобильным убыткам”.

В этих документах перечислен порядок проведения экспертизы, указаны операции, которые должен провести эксперт при расследовании дела.

“Хартия” содержит ряд требований к эксперту общечеловеческого характера: он должен быть вежлив и коммуникабелен с клиентами, опрятен в одежде, улыбчив и т.д.

Далее следует перечень требований, которые необходимо отразить в своем отчете о проведенной экспертизе.

В “Хартии” отражены также сроки и типы проводимых действий, кто и как их должен проводить и кто обязан поддерживать отношения со страхователем. “Хартия” регулирует отношения между страховым агентом и экспертом по контактам с клиентами на разных этапах расследования дела.

Клиент, в свою очередь, благодаря “Хартии” всегда знает, в каком состоянии находится его дело и кто, в данный конкретный момент, является ответственным за его ведение.

Благодаря применению этой схемы страховая компания выдерживает не только срок для выплаты по убыткам 10 дней, но и собирает все необходимые документы гораздо быстрее.

При заключении договора о страховании клиенту, в обязательном порядке, вручается памятка. В этой памятке находятся ответы на все вопросы, которые могут возникнуть у страхователя.

Например, в какие сроки ему должно быть выплачено возмещение, какие действия необходимо предпринять в случае страхового события и т.д.

В этой памятке все вопросы и ответы подразделены по различным видам рисков: кража, пожар, затопление, а также имеются рекомендации по превентивным мероприятиям.

Одной из важных проблем, стоящих перед страховой компанией, является недопущение сговора между генеральным агентом и экспертом о наиболее выгодном возмещении ущерба клиенту. И, чтобы избежать этого, генеральным агентам не разрешено подбирать эксперта самостоятельно. Они пользуются услугами только тех экспертов, которых им предоставляет компания для ведения дела.

Одним из условий работы является необходимость понимания работы эксперта. Для этого в страховой компании приняты в штат на постоянную работу специалисты, имеющие одинаковую с экспертами профессиональную подготовку.

Страховая компания UAP принимает на работу автомобильных экспертов, имеющих диплом об образовании. Эти штатные эксперты компании проверяют, в свою очередь, работу внешних автомобильных экспертов.

По подсчетам компании, штатными экспертами достигнута экономия в 3,5 млн франков в год.

Компанией была создана специальная сеть медицинских экспертов, объединенных в филиал и проверяющих во всех региональных управлениях работу привлекаемых медицинских экспертов.

На работу в штат компании были взяты специалисты-инженеры, проверяющие работу внешних инженеров-экспертов, участвующих в ликвидации промышленных убытков.

По такому же принципу работают в компании и адвокаты. В настоящее время сеть адвокатов страховой компании состоит из 320 специалистов.

В последнее время объем работы для адвокатов стал уменьшаться из года в год. Это еще раз подтверждает правильность выбранного компанией метода работы с клиентами, экспертами и по другим направлениям, т.к. для любой страховой компании является непременным условием успеха полюбовное решение дел.

С развитием страхового рынка России, особенно в преддверии принятия Закона об обязательном страховании автогражданской ответственности, актуальность этой темы приобретает особое значение, и опыт организации работы с экспертами французской страховой компанией UAP с успехом может быть использован многими страховщиками России уже сегодня.

Так, в ОАО “Росгосстрах” концепцией работы Департамента урегулирования убытков предусмотрено создание специализированных сетей по рассмотрению и ликвидации убытков.

Источник: http://glbonus.info/kto-takie-eksperty-v-straxovyx-kompaniyax/

Эксперт качества медицинской помощи: права и обязанности

Требования к страховым медицинским экспертам ужесточат

Эксперт качества медицинской помощи может заниматься своей деятельностью в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании и вне его.

На сегодняшний день до сих пор не разработаны правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС, которые бы устанавливали положения об экспертах качества медпомощи.

Однако это не может стать препятствием для профессиональной деятельности данных субъектов.

Ведь их правовой статус на достаточном уровне   нашел свое отражение в законодательной базе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 27-28 Письма ФФОМС №822/30-5/ эксперт качества медицинской помощи может числиться в штате страховой медицинской организации. В этом случае его отношения с работодателем регулируются нормами Трудового кодекса. Если же данный субъект не является штатным работником, эти отношения регулируются нормами гражданского права.

Основные права эксперта качества медпомощи

Основные права и обязанности эксперта качества медицинской помощи изложены в статье 21 Трудового кодекса Российской Федерации, а также  внесены в трудовой договор или в должностную инструкцию.

Эксперт качества  медицинской помощи в системе ОМС имеет право на проведение экспертизы качества медпомощи по своей основной специальности, которая занесена в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.

Он вправе требовать от руководства проверяемой медицинской организации всю необходимую для экспертизы документацию и данные о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинского учреждения для того, чтобы оценить их соответствие Порядкам оказания медпомощи.

Также данный субъект вправе выполнять следующие действия:

  • осматривать пациентов медучреждения;
  • вместе с лечащим врачом и администрацией обсуждать предварительные результаты проводимой экспертизы качества;
  • пользоваться нормативными правовыми актами – методическими рекомендациями, клиническими протоколами, стандартами медицинской помощи, которые регулируют вопрос экспертизы качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи может вносить собственные предложения руководству медицинской организации, в которой проводилась экспертиза, касающиеся вопросов повышения качества медицинской помощи. Также он имеет полное право на внесение предложений, связанных с разработкой и совершенствованием нормативных документов относительно контролирования качества медпомощи.

Каковы обязанности эксперта качества медицинской помощи ?

В обязанности работника, занимающегося экспертизой качества медпомощи, входит:

  • проведение контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям, способом сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному пациенту медицинских услугах с теми данными, которые означены в нормативных документах (порядках и стандартах оказания медпомощи);
  • выявление нарушений в процессе предоставления медицинской помощи,  включая   оценку правильности выбора медицинской организации, степень достижения результата и так далее;
  • отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения.

Если должностное лицо медицинской организации обратиться с просьбой предоставить сведения о том, какие нормативные документы используются при проведении экспертизы, тоэксперт качества медицинской помощи в системе ОМС в обязательном порядке должен удовлетворить данную просьбу.

Также он обязан должным образом готовить и заполнять документацию, а также уметь проводить анализ и обобщение заключений по экспертизе качества медицинской помощи. В его обязанности входит и подготовка предложений относительно предъявленных претензий или исков к медицинскому учреждению по возмещению вреда, который был нанесен застрахованному лицу.

В ходе экспертизы эксперт качества медицинской помощи должен придерживаться правил врачебной этики и деонтологии, а также сохранять врачебную тайну и нести ответственность за сохранение полученных во временное пользование медицинских документов, которые после экспертизы возвращаются в медицинскую организацию.

По окончании экспертизы, данный субъект должен проанализировать ее результаты и ознакомить администрацию медицинской организации с этими  результатами. В случае когда эксперт качества медицинской помощи является родственником пациенту или принимал участие в его лечении, он обязан отказаться от проведения экспертизы.

Если эксперт не состоит в штате страховой медицинской компании или ТФ ОМС, то к отношениям сторон не могут применяться правовые нормы статьи 21 Трудового кодекса Российской Федерации. Его права и обязанности будут вытекать из договора оказания услуг или договора подряда. Однако их содержание не будет значительных отличий от тех, которые установлены для штатного эксперта.

Об изменении требований к экспертам качества медицинской помощи

В приказе ФОМС №272 обозначены изменения порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с данными изменениями, запись в реестре об эксперте качества медицинской помощи будет дополняться информацией о количестве проведенных им экспертиз в течение года.

Здесь же будет размещаться информация о реэкспертизах, в которых заключения эксперта считались необоснованными и недостоверными.

Тем экспертам качества медицинской помощи, которые изъявили желание попасть в реестр, необходимо предоставлять дополнительные документы, к которым относятся:

  • копию диплома о высшем медицинском образовании;
  • копии сертификата специалиста и свидетельства об аккредитации (если такое имеется);
  • копию свидетельства о присвоении квалификационной категории (при наличии);
  • копию свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
  • копию документа, который подтверждает стаж работы по соответствующей врачебной специальности.

Одним из наиболее важных изменений является то, что теперь эксперт качества медицинской помощи может быть исключен из реестра на основании заявления соответствующего органа, а  именно:

  • управлением Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;
  • профессиональной медицинской ассоциацией;
  • общественным объединением специалистов медицинского профиля;
  • страховой медицинской организацией.

Врачи-специалисты, исключенные из реестра по данной причине, не могут повторно быть  включенными в территориальные реестры.

Источник: http://vpalatako.ru/?p=1075

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.